健康扶贫专项调研报告

健康扶贫专项调研报告

为进一步了解我县健康扶贫政策的落实情况，根据县委部署安排，县人大常委会组织部分人大代表和机关干部从7月开始对我县健康扶贫进展情况进行了一次深入调研。为确保调研工作的顺利实施，县人大常委会主任会议研究制定了《关于开展脱贫攻坚工作专项调研的方案》，成立了以县人大常委会主任为组长、各位副主任为副组长的调研工作领导小组，由每名常委会副主任带领一个小组分赴基层一线开展调研。各调研组先后到乡镇(场)、村、有关单位、贫困户家中，采取召开座谈会、听取汇报、实地查看、查阅资料、走访贫困对象等形式，深入了解我县健康扶贫工作开展情况、取得成效和存在问题，并广泛听取各界意见和建议。现就调研情况汇报如下：

一、工作概况

2018年全县共有建档立卡贫困户10265户，贫困人口39078人，其中建档立卡“因病致贫，因病返贫”贫困户991户，共3273人。调研组所走访的贫困户医药费报销比例都达到了95%，贫困群众对我县健康扶贫的政策普遍表示满意和感激。

（一）实施“五道保障线”。截止到6月30日，建档立卡贫困患者医疗费用共2640万元，其中基本医疗保险1640万元，大病保险155万元，商业补充保险229万元，民政救助147万元，政府兜底基金311万元，个人自付148万元。确保贫困人口住院医疗费和慢性病门诊费医保目录内医疗费用报销比例达95%以上，总医疗费用报销比例达90%以上。

（二）提供健康管理和家庭医生签约服务。我县免费为建档立卡贫困人口及六类重点人群提供健康管理和家庭医生签约服务。全县共组建家庭医生签约服务团队147组，由市、县财政按每人50元列入预算，在全县范围内开展家庭医生签约服务，截止到6月30日，建档立卡贫困人员签约39078人,签约率100%,全县重点人群签约目标数为50812人，目前已签约51045人，超额完成签约目标任务。

（三）贫困村卫生计生服务室建设全覆盖。全县61个重点贫困村卫生计生服务室建设全部完成并已搬迁使用。对21个艰苦边远行政村乡村医生发放了每人每月300元生活补贴。全县建设了144所（除乡镇卫生院所在地）村级公有产权村卫生室；为各乡镇卫生院购置医疗设备100台（套、件）。

二、存在的困难和问题

（一）村卫生室作用未充分发挥。调研过程中，调研组抽查了琴亭镇、南岭乡、坊楼镇、六市乡、荷塘乡、升坊镇、良坊镇的36家村卫生室，其中23家卫生室未开门，13家卫生室开门接诊，已开门的卫生室中仅有4家有病人正在看病。村级卫生室功能并未发挥出来。原因主要如下：一是群众在卫生室看病费用增加。2017年前实行村门诊统筹时，老百姓在村卫生室门诊就诊只需自付1元门诊诊查费和30%的药品费（每日限额43元），医药费用负担较轻。且多数慢性病患者都是在村卫生室门诊统筹购药，因为一年下来用慢性病症报销和门诊统筹报销自付的费用相差不大，所以老百姓更愿意到村卫生室看病。2017年医保政策调整，取消了村级门诊统筹，群众去卫生室看病自费费用增加，慢性病患者在村卫生室无法报销，老百姓不再愿意到卫生室看病。例如，良坊、坊楼、三板桥、荷塘、闪石等地村级卫生机构2016年门诊共诊疗121574人次，2017年门诊共诊疗71428人次，同比下降了41.2%。二是贫困户更愿意选择住院治疗。健康扶贫开展以来，贫困户在乡镇、县级医院住院报销比例达到95%以上，自己负担费用很少，造成部分贫困户不愿门诊治疗，小病也去乡镇医院或县医院住院，在一定程度上也导致了到村卫生室看病人员减少。三是村医工作积极性不高。取消村级门诊统筹前，村医每诊疗一位患者，医保补偿8元，村医收入有保障，积极性较高。取消村级门诊统筹后，直接影响村医收入，加上来看病的患者减少，导致村医收入大不如前，工作积极性降低，普遍还要靠搞副业维持生计。

（二）患者县外看病资金压力大。 我县对建档立卡贫困户采取了“先诊疗、后付费”的办法扶助贫困户，减轻了贫困群众住院压力，贫困群众反响很好。但贫困户到市里医院和其他县外医院去治病，要先缴费后治病，要借大额资金来周转，造成负债较大，有的大病患者甚至要“等报销看病”，先中断治疗回来报销，再拿报销的钱回去继续治疗。

（三）个别私立医院医疗费用偏高。2017年萍乡汉和医院人均医疗费用为6208.79元（比2016年增加2.28%），萍乡东方医院人均费用为4686.81元（比2016年下降11.07%），莲花县济民医院人均费用为4292.53元（比2016年增加30.86%），县人民医院人均费用为4465.57元（比2016年增加13.55%），县妇幼保健院人均费用为2867.27元(比2016年增加11.48%）。通过比较这几家同层次的医院，我们可以看出汉和医院人均医疗费用最高，而济民医院人均医疗费用增加幅度最大，这两家都是私立医院。

（四）住院人数增加。目前，我县医院住院人数增加较多，有以下原因：一是之前没钱住院的贫困患者现在因为健康扶贫政策的支持得以就医、住院；二是自然增量，随着人口增加及社会老龄化加速，住院人数自然增长，同时因为生活水平的提高，群众对健康更加关注，过去未发现的健康隐患被诊断，进行入院治疗；三是由于医药费报销只适用于住院，门诊不报销，所以有部分贫困户为了能报销医药费而要求住院。

（五）医疗费用报销流程有待进一步优化。一是报销手续繁琐。特别是重大疾病者，需要多条保障线报销，由于“五道保障线”责任部门不同，进行报销流程时需要提供多次材料，且不同部门之间需要的材料不同，又要分别提交，造成了贫困户医药费报销麻烦。二是报销时间久。报销的办理效率不高，特别是保险公司负责商业补充保险，按照保险公司的报销流程，报销的费用需要2到3个月时间才能到账。三是部分工作人员责任心不强。乡镇负责医保业务的工作人员流动大，部分人员责任心不强，造成报销材料丢失；部分人员对报销所需材料不熟悉，收集材料不合规定，使得贫困户因材料缺少无法报销。医保卡发放太慢，少则数月，多则数年，个别群众的医保卡在医保局躺了几年，因未及时发放而无法持卡就医。四是医保卡未统一激活。部分群众持医保卡首次到医院看病时因未激活而不能使用，只得回医保所先激活卡再去医院，耽误了病患治疗，增加了群众麻烦。

（六）家庭医生服务不到位。家庭医生只搭起了架子，服务还未落实到地。一是由于我县医疗方面从业人数较少，各乡镇的家庭签约医生大都为卫生室医生，业务水平有限。二是由于家庭医生的签约收入偏低且资金未拨付到位，使签约医生的积极性不高，服务意识差。三是宣传没到位，造成个别贫困户对家庭医生签约的不理解，从而不签约。

（七）商业保险理赔问题。2017年商业保险还有112.24万元未报销，一是由于保险公司对外伤不理赔，造成五道保障线出现断层，兜底资金无法接上，使得受外伤的贫困户的报销比例无法达到95%。二是由于贫困户的材料不全，保险公司无法进行理赔程序。

（八）非医疗费用的承担问题。我县“五道保障线”保证了重大疾病患者的医疗费用报销比例达95%，许多患者和家属都对党和政府的政策表示非常满意。但重大疾病患者和慢性病患者在治疗过程中还有几项费用需要自己承担：保障线报销后需要自费的5%部分、往返医院的交通费、县外看病的食宿费、家属陪诊时的开支、少数不在报销范围但必须使用的贵重药品费、看病过程中难以预料的开支等。在调研中，调研小组分别调查了在南昌、长沙等地住院治疗的重病患者和在萍乡、莲花做透析治疗的慢性肾病患者，这些病人在上述方面的年开支费用少则四千多，多则超过万元，慢性病患者更是需要长期负担这些开支，对于收入很少的贫困户家庭而言，加重了家庭的困难。

（九）一站式就医服务仍不完善。一是乡镇医保所、保险公司、医保局等部门对“一站式”报账有关资料对接不到位，造成报销难、慢。二是个别贫困户在一站式系统启用享受“先看病后交钱”后不愿补交自费部分。

（十）非贫困户就医压力仍然很大。健康扶贫政策给广大贫困户带来了实实在在的好处，目前贫困户医疗费用的报销达到了90%以上，让贫困户看病无忧。但非贫困户的医疗报销比例却低很多，尤其是大病患者，一个病患就能拖垮一个家庭，存在非贫困户因患大病致贫的现象。

（十一）其他问题。一是 “两地参保、两地报销”问题。部分贫困户在外务工，外地、本地都有参保，在务工地就医报销比例未达90%，是否还能用本地医保报销至90%，即能否“两地参保，两地报销”问题，目前还没有规定。二是新增贫困户报销问题。2018年新增贫困户1120余人，大部分是因病致贫。五道保障线中第二道保障线大病保险非贫困户报销门槛为16700元，贫困户门槛为8350元，新增贫困户上半年还未建档立卡，当时未享受健康扶贫政策。在成为建档立卡贫困户后，其全年医疗费用报销比例因上半年报销比例低而达不到90%，“当年识别，全年享受”的要求还未实现。

三、工作建议和对策

（一）减轻贫困群众资金负担。一要推动实现市内“先诊疗、后付费”。主动与上级部门和医疗机构加强联动联合，推动市内实现“先诊疗、后付费”，切实减轻贫困群众看病压力。二要对在外地就医的患者提供分段式报销。允许在外地就医的贫困户可回莲花先报销一部分治疗费用，减轻贫困户外地就医期间的资金负担。

（二）将门诊费用纳入报销范围。将门诊费用纳入医保报销体系中来，使患者不再为了减少医疗自费费用而选择住院、“小病大治”，提高医院床位的有效利用率，让需要的人有病床住。

（三）加强对医院的监管。一要对非公立医院落实转诊制度。某些私立医院通过包接、包送、包餐等方式，吸引贫困户住院，这一方面虽能增加住院患者对健康扶贫政策的满意度，但另一方面在某种程度上也可能滋生了过度医疗,增加政府负担。为此，建议对非公立医院应严格落实转诊制度，引导病患合理就医。二要加强对医疗费用产生的监督。目前，在我县济民医院就医的患者其医疗费用超过4000元时就要向医保局报告，确保县医保局能及时监督费用产生情况。在其他私立医院也应实行这一制度，防止过度医疗产生。

（四）完善家庭医生制度。家庭医生制度是我县医疗系统的一个重要补充，目前我县的家庭医生签约仅仅是搭了个架子，各方各面都还需要继续完善。一是要加强家庭医生队伍建设，通过招收新人才、培训已有的家庭医生等方式，使家庭医生能够更好地帮助签约者及时解决小伤小病；二是解决家庭医生的收入问题，提高家庭医生的收入，或加大对家庭医生的补贴，让家庭医生更加积极主动的提供服务。三是要加大对家庭医生的宣传，帮扶干部、村干部都要积极的宣传家庭医生，同时签约医生也要按照规定及时上门服务，让群众真真正正的享受到签约家庭医生的好处，实现签约和服务全覆盖。

（五）建立健康扶贫信息共享平台。民政局、医保局、人民医院、保险公司等单位对贫困户信息、资料进行共享，减少贫困户重复提供材料的麻烦，提高报销效率，增加群众满意度。

（六）恢复村门诊统筹。恢复村级医疗机构门诊统筹（医保补偿8元/诊疗人次），增加村医生收入，提高村医工作积极性，减轻群众在村卫生室看病自费负担，让村卫生室能真正发挥作用。同时要加强监管，防止套取资金现象的产生。

（七）特殊群体补足90%。在外务工、两地参保的贫困户，外地医保报销不足90%者，本地医保或其他途径补足90%。2018年新增贫困户，年内建档立卡前报销不够90%者，按“当年识别，全年享受”落实。