关于全县大病医疗保险救助工作情况的调研报告

    根据县人大常委会2017年工作计划安排，经主任会议研究，成立了以金春兰副主任为组长的调研组，于2017年7月至8月分别深入三板桥乡、南岭乡、琴亭镇等乡镇村，以及县民政局（救助局）、县扶贫办、县人社局（社保局和医保局）、县卫计委（医院）、相关保险公司等单位进行调研，采取召开会议听取汇报、交流座谈、走访核实、查阅资料以及一般了解、重点掌握相结合的方法，对全县大病医疗保险救助工作开展情况进行了专题调研，现将调研情况报告如下： 

    一、全县大病医疗保险和医疗救助实施情况

   近年来，我县在全面建设小康社会、统筹协调城乡发展的进程中，坚持以人为本，改善民生，初步建立起以基本医疗保险为核心、大病医疗保险救助为补充的医疗保障体系，有效提高了全县的医疗保障水平。

（一）大病保险制度不断完善。我县于2003年开始实施城镇职工大病医疗保险，2012年实施城镇居民大病医疗保险，2013年实施新农合大病医疗保险工作。2017年按照省市文件精神，将原城镇居民医保和原新农合整合为城乡居民大病医疗保险，并开始实施城乡居民大病医疗保险，统一缴费标准、报销比例和医疗待遇，提高了全县居民的健康水平，特别是有效缓解了 “因病致贫、因病返贫”的问题，促进了我县经济社会的协调发展，维护了社会和谐稳定。

   （二）大病保险待遇不断提高。一是城镇职工大病保险缴费标准从2003年的45元/人逐步提高到2017年150元/人，封顶线从15万元提高到35万元。2016年投保人数15566人，投保金额233万元，赔付案例48件，赔付金额210万元；2017年投保人数15575人，投保金额233万元。二是城镇居民大病保险缴费标准从2012年的20元/人逐步提高到2017年的43元/人，封顶线从10万元提高到25万元。2016年投保人数22470人，投保金额97万元，赔付案例65件，赔付金额130万元。三是原新农合大病保险缴费标准从2013年的16元/人逐步提高到2017年的43元/人，封顶线从10万元提高到25万元。2016年投保人数222117人，投保金额666万元，赔付案例966件，赔付金额598万元。四是城乡居民基本医疗保险2017年投保人数246767人，投保金额1061万元。

   （三）大病救助力度不断加大。2015年11月，我县结合原新农合和城镇居民基本医疗保险以及城乡居民大病保险等政策，制定和出台了《莲花县城乡医疗救助实施细则》，按照分类施救、救急救难、病有所医、便捷利民等原则，对城乡低保、农村五保供养、重点优抚对象等居民患者实施了城乡医疗救助。民政医疗救助制度与医疗保险制度的衔接，使城乡居民大病医疗保障制度更加完善。2016年县民政部门救助城乡医疗救助对象16479人次，发放城乡医疗救助资金1098.5万元，其中门诊救助194.7万元，住院救助891.2万元，资助参合12.6万元。2017年1-6月，救助城乡医疗救助对象4022人次，发放城乡医疗救助资金255.692万元，其中门诊救助26.1万元，住院救助215.1万元，资助参合14.5万元。

  （四）建立建档立卡贫困人员重大疾病商业补充保险制度。2016年县财政安排资金266.724万元，实施了按90元／人标准，资助29636名建档立卡贫困人口购买重大疾病商业补充保险。建档立卡贫困人口按现行城乡居民基本医保和大病保险报销补偿后，需个人自负的目录内医疗费用，由重大疾病医疗补充保险报销补偿90%，个人负担10%。需个人全额负担的目录外医疗费用，由重大疾病医疗补充保险报销补偿80%，个人负担20%。2016年赔付案例181例，赔付金额266万元，年度封顶线25万元。2017年，县财政安排资金346.56万元，按90元／人标准，资助38507名建档立卡贫困人口购买了重大疾病商业补充保险。

（五）设立健康扶贫托底基金。2017年6月由县卫计委、县人社局牵头，组织县民政局、县财政局、县医保局、人保财险公司等部门到赣州市于都县、会昌县等地学习健康扶贫工作，并结合我县实际，提出了健康扶贫“一站式”结算和设立健康扶贫托底基金的实施方案，对建档立卡贫困患者按符合规定医疗总费用的95%进行兜底。目前此项工作正在有序推进。

  （六）降低贫困人口大病保险起付线和提高门诊慢性病补偿水平。一是2016年对建档立卡贫困人口新农合大病保险报销起付线下降50%，由13000元降至6500元，同时补偿比例提高5个百分点，由50%提高到55%。全县受益贫困患者349人，共补偿金额202万元，其中因政策调整多补偿金额91.4万元。2017年建档立卡贫困人口大病保险报销起付线继续下调50%，由16700元降至8350元。二是2016年县财政安排资金200万元，将精神病等18类门诊大病补偿比例从40%提高到50%，封顶线由每人每年3000元提高到4000元。

二、存在的问题

（一）宣传力度需加大。我县大病医疗保险救助工作的宣传力度需加大，许多参保患者在得到相关报销之后，仍不知道自己享受了哪些优惠政策，只知道医药费得到了“报销”，而分不清“基本医疗报销”和“大病医疗报销”的区别，甚至导致部分患者未能及时得到大病医疗救助。

（二）信息共享不到位。一是基础信息录入不完整，特别是2016年重大疾病商业补充保险政策实施较迟，建档立卡贫困人口动态管理中信息不完整，难以及时提供数据信息共享，致使少数新纳入建档立卡的贫困患者医疗费用难及时补偿到位。二是县民政局医疗救助信息系统不完善，至今没有开通与县医疗保险系统的对接，导致患者要到医保局、民政局等单位办理有关报销手续，存在多头跑、耗时长、报销经费到账慢等问题，给患者带来诸多不便，意见大。

（三）医疗费用报销比例低。一是城镇职工基本医保最高支付限额偏低。城镇职工基本医疗保险最高支付限额为每人每年6万元，而城乡居民基本医保最高支付限额为每人每年10万元，封顶线相比较低增加了参保重病职工的个人经济负担，大部分参保职工表示不理解。二是非贫困人员患病报销比例大大低于建档立卡贫困人员，有失公平，群众反映比较强烈。

    （四）县内医疗条件有待改善。县内医疗机构就医条件对满足大病患者的医治需求差距较大，无论是县级医疗卫生机构还是乡镇卫生院，缺乏专业技术人才，有些乡镇卫生院甚至靠聘用乡村医生作为技术骨干，造成不少患者要到上一级医院诊疗，不但报销比例低，还大大增加了患者的医疗费用和其他费用负担。

（五）医疗救助资金缺口较大。县民政局2016年资金缺口达385.5万元。

三、几点建议

（一）强化统筹协调。医疗保险救助工作涉及多个部门协作、多项制度衔接，要建立由县政府常务副县长牵头，人力资源和社会保障、卫生计生、财政、扶贫、民政等部门组成的医疗保险救助工作协调推进机制，定期召开联席会议，及时解决工作中存在的困难和问题。要加强协调配合，实现信息资源共享，信息系统互联互通。要在加快推进建档立卡贫困人口健康扶贫“一站式”结算的基础上，积极探索实施城镇职工和城乡居民医疗费用报销“一站式”结算，为参保患者提供方便、快捷的服务。

（二）加强宣传引导。要加大宣传力度，提高对大病医疗保险救助工作的认知程度和有关政策的普及程度。要进一步加强对大病医疗保险救助政策的宣传和解读，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解支持，为大病医疗保险救助工作营造良好的氛围，让参保人员广泛了解大病医疗保险救助工作的优惠政策和经办程序，知晓自己的权利和义务，让更多的参保对象在患大病时能够得到及时的救助。

（三）加大投入力度。一是改善县内医疗条件。建议县政府要加大对卫生事业的投入，引进培养专业技术人才，更新添置医疗器械设备，不断改善县乡医疗条件，切实做到小病不出乡，大病不出县，让参保人员在县内就能“病有所医”。二是县财政部门应加大医疗救助资金投入，及时足额安排民政医疗救助配套资金。三是县财政部门要加强调研，增加医疗保障经办机构的经费预算，确保医疗保障机构的正常运转。

（四）强化业务培训。各部门各乡镇要加强对经办人员的管理，明确专职人员，加强业务培训，提高办事效率。要增强责任心和服务意识，认真收集信息，完善资料管理，严格按医保政策规定办理业务。